Estudio a revisión: Triple-Hormone-Receptor Agonist Retatrutide for Obesity – A Phase 2 Trial. Jastreboff et al. (2023)

A medida que aumenta la popularidad de la dieta carnívora y de otras dietas basadas en la carne, los defensores de estas dietas se enfrentan a una ardua batalla, a saber, que muchas de sus recomendaciones dietéticas clave contradicen directamente décadas de ciencia nutricional y directrices de nutrición basadas en la evidencia. Colectivamente, los defensores de estas dietas han adoptado un triple enfoque para hacer frente a este desafío, que incluye ciertas afirmaciones engañosas sobre cómo funciona la ciencia nutricional, cómo surgieron las directrices dietéticas clave y cómo «ellos» no quieren que usted sepa que la carne de res es en realidad un superalimento. En los márgenes más alejados de estas comunidades en línea, las teorías de la conspiración son simplemente delirantes y desquiciadas, y algunas de las perspectivas revisionistas (por ejemplo, la idea de que el consumo de verduras es en realidad deletéreo y perjudicial para la salud, o la idea de que el colesterol LDL alto es en realidad bueno para usted) son risiblemente indefendibles.

Resulta un poco cómico que los defensores carnívoros más conspiranoicos actúen como si las directrices dietéticas estuvieran grabadas en piedra por grandes y poderosos grupos que comparten unánimemente una agenda anti carne de res. No es raro oír teorías sobre cómo los actores sin escrúpulos que fijan estas directrices ignoran las mejores evidencias disponibles y sesgan intencionadamente las recomendaciones para favorecer a las grandes empresas agrícolas centradas en las plantas a expensas de las humildes granjas familiares que suministran nuestra res. Esta línea de pensamiento se desmorona absolutamente si se aplica incluso un mínimo nivel de escrutinio. Cuatro grandes corporaciones representan alrededor del 70-85% de la industria de la carne de vacuno de los Estados Unidos, y según el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, «la producción de vacuno es la industria agrícola más importante de los Estados Unidos, representando sistemáticamente la mayor parte de los ingresos totales en efectivo por productos agrícolas.» Según sus proyecciones para el 2022, «se prevé que la producción ganadera represente alrededor del 17 % de los 462,000 millones de dólares de ingresos totales en efectivo por productos básicos agrícolas». Explican además que los Estados Unidos tienen la mayor industria de ganado alimentado, y también consumen más carne de res que cualquier otro país. Por tanto, tanto si su sabor preferido de teoría de la conspiración denigra a las grandes corporaciones como a los gobiernos poderosos, ambos están invertidos en una próspera industria de la carne de res.

Este tipo de afirmaciones conspirativas carecen por completo de validez basada solo en datos económicos, pero lo que es más importante, ignoran el hecho de que las directrices se actualizaron recientemente para dar marcha atrás a las antiguas directrices que limitaban la ingesta de colesterol dietético (2). En otras palabras, se puede señalar muy fácilmente un ejemplo reciente y directo de actualización de las directrices dietéticas estadounidenses basada en evidencias, con un cambio que puede considerarse más complaciente con el consumo de fuentes alimentarias de origen animal. Sé que un gran rodeo citando datos económicos es atípico para un artículo o un resumen de investigación del MASS, pero es una anécdota informativa que conduce a la declaración de un problema: en el espacio de la nutrición en línea, existe actualmente una avalancha de contenidos dirigidos a alterar estratégicamente la percepción pública sobre el consumo de res y otros productos animales, y la naturaleza estratégica de este esfuerzo nos impide aceptar tales afirmaciones acríticamente. Sin embargo, las ideas terribles a veces pueden dar lugar a conversaciones que merezcan la pena, y existen buenas razones para revisar periódicamente las directrices dietéticas y examinarlas con un criterio basado en la evidencia. Con esto en mente, quería abordar brevemente un nuevo artículo que podría utilizarse potencialmente para promover un sentimiento favorable a la carne de res, y derivar hacia un debate más amplio sobre las directrices dietéticas relativas al consumo de carne y grasas saturadas.

Un nuevo artículo de Santaliestra-Pasías y sus colegas (1) pretendía comparar los efectos de dos intervenciones dietéticas a corto plazo: una consistente en el consumo de carne blanca (pollo) y otra en el consumo de carne roja (carne magra de res, concretamente de la raza bovina Pirenaica). En un ensayo cruzado, 47 participantes completaron cada intervención dietética durante 8 semanas, con un periodo de lavado de 5 semanas entre las intervenciones. Sé que esto es poco convencional, pero empecemos por las conclusiones y vayamos hacia atrás hasta llegar a los métodos. Los investigadores concluyeron que «el consumo de carne roja magra (raza pirenaica) o de carne blanca magra (pollo) como parte de la dieta habitual se asocia a una respuesta similar». Basándome en esa conclusión, no me sorprendería que este artículo empezara a dar que hablar al ser compartido (acríticamente) por los defensores de las dietas ricas en carne roja y grasas animales. Sin embargo, aunque la conclusión citada es explícitamente verdadera a tenor de los hallazgos reportados, interrogo su utilidad práctica. Para explorar mi justificación, indaguemos en algunas características metodológicas clave del estudio.

Cuando observé el título y el resumen de este estudio, me entusiasmé por indagar en los detalles pertinentes. Sin embargo, no se encuentran los detalles más pertinentes, lo que limita seriamente nuestra capacidad para interpretar los resultados. En primer lugar, vale la pena observar que la intervención consistió en que estudiantes universitarios comieran comidas preparadas en el entorno de una cafetería. Me pareció una gran idea coordinar el estudio en colaboración con el personal del comedor; en comparación con el típico estudio de nutrición que proporciona comidas calientes a los participantes, esto parece permitir un enfoque más eficiente y que requiere menos recursos. Sin embargo, los investigadores solo proporcionaron una comida al día (el almuerzo) durante la intervención, y esto solo ocurrió tres días a la semana. Observando los métodos, podemos ver que las comidas de carne de res implicaban una rotación de cortes magros (lomo, pejerrey y falda), mientras que las comidas de pollo implicaban variaciones relativamente grasas (dos comidas incluían muslos y muslos con piel, mientras que la tercera era un plato empanizado y frito). Sin embargo, no disponemos de información sobre los macronutrientes de las comidas preparadas, ni de datos sobre cuánto comieron los participantes durante las comidas de la intervención. Además, no tenemos información sobre lo que comieron los participantes fuera de las comidas de la intervención, lo que es bastante importante si tenemos en cuenta que la intervención solo influyó en tres comidas a la semana.

Para que quede claro, no estoy sugiriendo que los investigadores hayan hecho un mal trabajo o hayan reportado mal sus datos – los resultados se reportaron minuciosamente con una gran cantidad de detalles, y aprecio al equipo de investigación por sus esfuerzos. Sin embargo, simplemente no estoy seguro de qué hacer con los datos. Tengo resultados muy detallados relativos a un amplio rango de parámetros cardiometabólicos, pero no puedo describir realmente la intervención que realmente precedió (y presumiblemente causó) los cambios reportados (o la falta de cambios). No obstante, quería abordar brevemente este estudio por dos justificaciones. En primer lugar, como se observó anteriormente, mucha gente a favor de la carne de res va a tener la tentación de compartir acríticamente este estudio como evidencia de que la carne de res ha sido totalmente reivindicada en lo que se refiere a los impactos sobre los lípidos sanguíneos y la salud cardiometabólica en general. Si alguien hojea el resumen, es probable que tenga esa impresión, pero no hay forma de llegar a esa conclusión sin una gran dosis de imaginación y algunas suposiciones muy tenues. En segundo lugar, me preguntan sobre los lípidos en sangre, las grasas saturadas y las ramificaciones en la salud del consumo de carne con bastante regularidad, por lo que este estudio me brinda la oportunidad de ofrecer una rápida visión general de esa literatura. Antes de entrar en detalles, quiero recordar a los lectores que no soy médico, dietista ni experto en lípidos sanguíneos. También quiero recordar a los lectores, como ya he mencionado en ediciones anteriores de MASS, que el Dr. Alan Flanagan escribió una fantástica serie de artículos en 3 partes para Sigma Nutrition sobre las relaciones entre los hábitos dietéticos, los lípidos en sangre y los resultados cardiovasculares (uno, dos, tres), y cualquiera que esté interesado en una inmersión mucho más profunda en estos temas debería consultar esos artículos. Ahora, con esas advertencias y recordatorios fuera del camino, entremos en materia.

Un elemento bastante clave de la desinformación sobre la dieta carnívora gira en torno a enturbiar las aguas y fabricar incertidumbre sobre los lípidos sanguíneos y la salud cardiometabólica. He observado una gran variedad de afirmaciones, desde leves (el colesterol LDL no es una medida ideal del riesgo a largo plazo de resultados cardiovasculares) hasta atroces (un LDL alto es en realidad bueno). Basándonos en las mejores evidencias disponibles, podemos concluir con seguridad que mantener el LDL dentro del rango recomendado (<100 mg/dL) es una buena idea, y que tener un LDL elevado durante un largo periodo de tiempo predice de forma fiable un mayor riesgo de enfermedad cardiaca (3). Sin embargo, como explica exhaustivamente Alan Flanagan, la LDL no es la única lipoproteína circulante aterógena (es decir, la LDL no es la única lipoproteína circulante que contribuye a la acumulación de grasa en las paredes arteriales y a la progresión de la enfermedad cardiovascular). Como resultado, no debemos esperar que las LDL sean perfectamente predictivas de los resultados cardiovasculares; de hecho, la apolipoproteína B (ApoB) tiende a estar más fuertemente asociada con los resultados de las enfermedades cardiovasculares, y podría ser un biomarcador sanguíneo más informativo para medir y seguir (4).

Por tanto, la evidencia indica que los riesgos de unos niveles elevados de LDL y ApoB son de naturaleza acumulativa, y que unos niveles crónicamente elevados de LDL y ApoB no son ideales para la salud a largo plazo del sistema cardiovascular. Esto significa que una medición elevada de LDL o ApoB en un cribado rutinario debería ser una llamada a la acción para introducir algunas modificaciones en el comportamiento. Las modificaciones más básicas implican incrementar el nivel de actividad física y reducir la ingesta energética (5), lo que debería conducir a cierto grado de reducción de peso. Sin embargo, podemos realizar ajustes dietéticos adicionales para abordar de forma proactiva los niveles elevados de LDL y ApoB. Por desgracia, aquí es donde las cosas empiezan a descontrolarse: cuando entre en Internet para resolver los pasos a seguir, observará una abundancia de perspectivas con niveles de credibilidad notablemente variables. Algunas personas le dirán que adopte una dieta paleo, ceto o carnívora, y otras le dirán que ignore por completo el resultado de su análisis de sangre (y el posterior consejo de su médico). Afortunadamente, existen algunas pautas bastante sencillas basadas en la evidencia que uno puede seguir cuando intenta mejorar los lípidos sanguíneos. Creo que la segunda parte de la serie de artículos de Alan Flanagan ofrece la descripción más exhaustiva de las evidencias en este ámbito (sin dejar de ser concisa y legible), pero los puntos que hay que llevar a casa se reflejan en realidad de forma bastante efectiva en las versiones del 2015 y 2020 (6) del Indicador de Dieta Saludable de la Organización Mundial de la Salud. Si lee los Informes de investigación por orden, reconocerá este índice de dieta de otro informe que publiqué en esta misma edición. Es bastante alocado ver cómo un análisis exhaustivo de las evidencias y las directrices dietéticas basadas en pruebas tienden a apuntar en la misma dirección, a pesar de todas las teorías conspirativas que afirman lo contrario en el espacio de nutrición en línea (fuerte sarcasmo implícito). Cuando se trata de volver a tener los lípidos sanguíneos bajo control, los criterios más impactantes son los siguientes: limitar las grasas saturadas a menos del 10 % de la energía total, procurar no tener una proporción superbaja de grasas poliinsaturadas con respecto a las saturadas, evitar la ingesta excesiva de azúcares añadidos, mantener la carne procesada al mínimo e ingerir mucha fibra. Los criterios de puntuación completos para el 2015 y el 2020 (y, por extensión, las directrices) se presentan en las Tablas 1 y 2, respectivamente. 

En términos generales, estas directrices son en gran medida compatibles con algunos patrones dietéticos comunes, como la dieta mediterránea, la dieta DASH (Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión) y una variedad de otros patrones dietéticos que hacen hincapié en muchas fuentes de alimentos de origen vegetal y la minimización de las grasas animales. Estos son los tipos de dieta que por tanto recomienda la Asociación Americana del Corazón para mejorar la salud cardiovascular (5).

Por tanto, ¿qué hacemos con toda esta información sobre los patrones dietéticos, los lípidos en sangre y el riesgo general para la salud? En última instancia, eso depende de su perspectiva. Con la magia de la sobresimplificación, reduciré las cosas a tres perspectivas generales, y abordaré cómo podría avanzar una persona hipotética con cada perspectiva.

Persona A: «Me gusta lo que como y no me preocupan mucho los riesgos para la salud a largo plazo».

No existe nada malo en ello. Obviamente, no es necesario tomar medidas para alguien con esta perspectiva particular. El único camino del que yo apartaría a esta persona es el que implica seleccionar investigaciones para confirmar sus prejuicios o preferencias y difundir esa información de forma engañosa. Está totalmente bien comer de una manera que contradiga las directrices basadas en la evidencia; no es necesario que se pase el resto de su vida procurando desmantelar públicamente las directrices actuales y adaptarlas para que coincidan con sus preferencias dietéticas.

Persona B: «Me gusta lo que como, pero un análisis rutinario de mis lípidos en sangre arrojó algunas retroalimentaciones preocupantes sobre mi riesgo de enfermedad cardiovascular. Por tanto, quiero llevar a cabo acciones para solucionarlo».

Si estuviera en el lugar de la Persona B, mi primer paso sería reorganizar mi dieta para cumplir las directrices de las versiones del 2015 y del 2020 del Indicador de Dieta Saludable de la Organización Mundial de la Salud (Tablas 1 y 2). Junto con ese esfuerzo, trabajaría para reducir la ingesta energética total al tiempo que garantizaría que (como mínimo) cumplo las recomendaciones básicas sobre los niveles de actividad física semanal. Para algunas personas, esto podría ser suficiente para hacer el trabajo; para otras, podría ser necesario un enfoque aún más selectivo de la elección de alimentos. Para estas personas, podría ser útil adoptar formalmente una de las dietas «con nombre» recomendadas por la Asociación Americana del Corazón (mediterránea, DASH o una variedad de opciones vegetarianas bien elaboradas). Otra posibilidad sería llevar un control más estricto de las fuentes específicas de grasas saturadas que se consumen; por ejemplo, el ácido esteárico parece tener efectos menos negativos en los lípidos sanguíneos que muchos otros ácidos grasos saturados presentes en alimentos comunes (7). Incluso a este nivel de optimización del comportamiento, algunos individuos (en particular aquellos con susceptibilidad hereditaria a la dislipidemia) pueden seguir encontrando dificultades para tener sus lípidos sanguíneos bajo control; en estas situaciones, los profesionales médicos cualificados pueden orientarles hacia opciones de tratamiento adicionales sobre las que no estoy en absoluto cualificado para escribir.

Persona C: «Los análisis rutinarios indican que mis lípidos sanguíneos están bajo control, pero aún así me gustaría llevar a cabo algunas medidas proactivas para minimizar mi riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa.»

Llevar esta postura es totalmente defendible: la salud es multifactorial y los lípidos en sangre solo permiten comprender una serie muy limitada de riesgos para la salud. A grandes rasgos, podemos deducir que el consumo de grandes cantidades de carne roja y grasa tiene efectos subóptimos sobre los lípidos sanguíneos (especialmente cuando se combina con una ingesta energética excesiva y una actividad física insuficiente), pero esto se queda corto a la hora de ofrecer una visión global de los efectos del consumo de carne sobre la salud. Afortunadamente, un reciente artículo de análisis de Giromini y Givens (8) ofrece una gran panorámica de la bibliografía pertinente. Aunque una inmersión en profundidad queda fuera del alcance de este informe de investigación, las conclusiones son bastante sencillas e indican que los efectos del consumo de carne sobre la salud dependen del contexto. En primer lugar, los autores reconocen que «cuando se incluye como parte de una dieta variada, [la carne roja] proporciona una rica fuente de proteínas de alto valor biológico y nutrientes esenciales, algunos de los cuales (por ejemplo, el hierro) son más biodisponibles que en otras fuentes alimentarias». Por esta justificación, sugieren que la carne roja puede ser una fuente de proteínas valiosa (aunque no estrictamente necesaria) para los niños, las mujeres jóvenes y los ancianos que podrían correr el riesgo de sufrir insuficiencias de determinados nutrientes. Sin embargo, al considerar resultados como el riesgo de cáncer, el riesgo de demencia y la mortalidad por todas las causas, los riesgos para la salud varían en función del tipo de carne de que se trate.

Tal y como analizaron Giromini y Givens (8), las carnes procesadas se asocian con elevados riesgos para la salud de forma bastante consistente. En el caso de la carne roja, los hallazgos son un poco dispares, y los datos parecen de mejor calidad para la carne roja magra en comparación con la carne roja grasa. En cuanto a la carne blanca y el pescado, los efectos sobre la salud suelen oscilar entre neutros (impacto insignificante sobre el riesgo) y positivos (modesta reducción del riesgo). Aunque el análisis de Giromini y Givens no abordó el consumo de huevos, yo personalmente lo incluiría en la categoría de «evidencia mixta, pero probablemente tiene un impacto bastante modesto», ya que diversos metaanálisis han reportado hallazgos contradictorios en un amplio rango de resultados sobre la salud (9). Si tuviéramos que ordenar los productos alimentarios de origen animal en función de su impacto general sobre la salud, esto lo situaría vagamente en algún lugar entre la carne roja magra y las aves de corral. Por tanto, la persona C podría considerar un enfoque que implique mantener niveles suficientes de actividad física, mantener un balance energético neutro con un peso corporal compatible con sus objetivos relacionados con la salud y mantener la compatibilidad con las directrices de las Tablas 1 y 2. Aparte de eso, también podrían llevar una selección más minuciosa de sus fuentes alimentarias para minimizar la ingesta de carne procesada, optar por variedades más magras (o cantidades semanales más pequeñas) de carne roja, y errar hacia fuentes de proteínas como el pescado, la carne de ave, los lácteos bajos en grasa y una variedad de fuentes de origen vegetal. De nuevo, adoptar una de las dietas recomendadas por la Asociación Americana del Corazón serviría como un pequeño atajo para estas selecciones de fuentes alimentarias, pero no existe nada intrínsecamente mágico en ellas – simplemente tienen una tendencia a dirigirle hacia elecciones alimentarias y proporciones de macronutrientes que son compatibles con la evidencia disponible para la prevención de enfermedades crónicas y la reducción del riesgo de mortalidad.

Resumen

A algunas personas les gusta desprestigiar la carne roja, mientras que otras actúan cada vez más como si fuera un superalimento. En realidad, ambos son bastante incorrectos. La evidencia disponible sugiere que es prudente limitar el consumo de carne procesada, pero que cantidades moderadas de carne roja no procesada (especialmente las variedades relativamente magras) pueden incorporarse sin duda a un patrón de alimentación saludable. En lo que respecta a los resultados generales para la salud, las carnes no procesadas parecen mucho mejores que las procesadas, pero se puede argumentar con base empírica que sería preferible inclinarse más por el pescado, las aves de corral, los lácteos bajos en grasa y las fuentes de proteínas de origen vegetal en comparación con una dieta en la que abunde la carne roja. Por supuesto, el consumo de carne roja es solo una pequeña pieza del rompecabezas; las personas interesadas en minimizar su riesgo de padecer enfermedades crónicas o muerte prematura también deberían procurar evitar el consumo excesivo de energía total, comer mucha fibra, minimizar el exceso de ingesta de azúcares añadidos, comer grasas saturadas con moderación y mantener una proporción adecuada de ingesta de grasas poliinsaturadas frente a saturadas. Sin embargo, es importante observar que estos factores dietéticos dependen del contexto; para alguien que es físicamente activo y mantiene un balance energético negativo o neutro con un peso corporal saludable para él, suele existir mucho más margen de maniobra en lo que respecta a la selección de alimentos y los resultados cardiometabólicos (10).